Проблемы и перспективы развития предпринимательства в здравоохранении россии. Роль частного сектора в развитии российской системы здравоохранения Частный сектор здравоохранения научные статьи

Одним из основных нормативных актов, регулирующих сферу здравоохранения нашей страны, является Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 26.04.2016) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", где дается определение частной системе здравоохранения: «…частную систему здравоохранения составляют создаваемые физическими и юридическими лицами медицинские организации, фармацевтические организации и иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья…» Ст. 29 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» № 323-ФЗ от 21.11.2011 г..

Таким образом, на современном этапе частное здравоохранение в нашей стране имеет правовое закрепление.

Частный сектор в здравоохранении РФ имеет сравнительно небольшую историю своего развития. Первые частные медицинские организации возникли в нашей стране в 1988 г., с принятием Закона от 26 мая 1988 года «О кооперации в СССР» и разрешением на предпринимательство в медицине. Были созданы первые медицинские кооперативы, малые медицинские предприятия. Это были небольшие группы специалистов, которые оказывали медицинскую помощь по направлениям, которые не требовали инструментальных исследований - терапия, дерматология, венерология, нетрадиционная медицина. Начала энергично прирастать нелегальная частная медицинская практика, в том числе и спекулятивная. При этом нормативными актами признавалось существование только государственных учреждений здравоохранения Гончарова О.В. Состояние и перспективы развития частного здравоохранения в РФ // Менеджер здравоохранения. 2010. № 4. С. 78-85..

С принятием «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. N 5487-I произошло законодательное оформление самой возможности существования данного сектора здравоохранения, поскольку в данном (в настоящее время уже не действующем) нормативном акте был определен правовой статус частных медицинских организаций.

За годы своего существования частная система здравоохранения стала одной из наиболее динамично отраслей российской экономики. При этом следует отметить, что полный статистический учет данной сферы здравоохранения в нашей стране на данный момент еще не сложился. Государственные органы статистики ведут учет данных по весьма узкому набору показателей: число организаций, численность работающих в них.

Судя по данным Росстата, доля частного сектора в структуре всей системы здравоохранения нашей страны весьма небольшая:

• - численность занятых в нем составляет порядка 5 % от все занятых в здравоохранении;
• - мощность медицинских организаций (тыс. посещений в смену) составляет около 4 % мощности всех медицинских учреждений страны;
• - коечный фонд частного сектора составляет мене 1 % (0,3%) всего коечного фонда страны.

Однако несмотря на такие скромные показатели, практически треть населения нашей страны ежегодно пользуется услугами частных медицинских организаций. Так, исследование «Индекс здравоохранения - 2014», проведенное ВЦИОМом по заказу Комитета «Опоры России» по здравоохранению, показало, что в 2014 г. в частные клиники обращались 47 % респондентов, в государственные - 77 % Исследование «Индекс здравоохранения РФ-2014» [Электронный ресурс] // Опора России Московское городское отделение [Офиц. сайт] URL: http://mosopora.ru/linearticles/details/id/1742.

В связи с этим в отечественной науке вопросы развития частной системы здравоохранения вызывают значительный интерес исследователей.

На современном этапе исследователи разработали типологию частных медицинских организаций, которая включает:

• - многопрофильные клиники - организации, аналогичные традиционным государственным поликлиникам по набору медицинских специальностей;
• - разнопрофильные клиники - организации, объединяющие врачей нескольких медицинских специальностей, не являющихся смежными.

Отличительной особенностью данных клиник является то, что их диагностические возможности, как правило, уже, чем у многопрофильных, и лабораторная диагностика часто отдаётся на аутсорсинг;

специализированные клиники-организации, работающие в определенной медицинской области (или в нескольких, но. в отличие от разнопрофильных клиник, набор специальностей не случаен, а отражает определенную концепцию оказания медицинской помощи) 31 .

Именно последний тип частных медицинских организаций преобладает в Российской Федерации - их доля превышает 80 %. Однако наблюдается тенденция к расширению спектра медицинских специальностей, предлагаемых частными клиниками, поэтому доля специализированных частных медицинских организаций может снизиться Шишкин С.В. Частный сектор здравоохранения в России: состояние и перспективы развития // Вопросы экономики. 2013.№ 4.С. 19-23..

Большая часть (по оценкам исследователей примерно 70 %) из специализиррванных клиник работают в следующих областях: стоматология. гинекология, акушерство, андрология. венерология, дерматология, репродуктология. урология, косметология. Около 30% составляют клиники, занимающиеся лечением ожирения, офтальмологических болезней, наркотичефой. алкогольной и никотиновой зависимости. Клиники, специализирующиеся на лечении болезней нервной, сердечно-сосудистой систем. JIOP-органов. аллергических болезней, представлены в единичном числе. В области гомеопатии и мануальной терапии работают, как правило, частнопрактикующие врачи. Развиваются частные медицинские организации, занимающиеся лабораторной диагностикой 35.

В качестве основных предпосылок формирования частного сектора в системе здравоохранения нашей страны исследователи выделяют следующие Кофанова Т.А. Роль частной медицины в развитии системы здравоохранения в России // Вестник Костромского государственного технического университета. 2014. № 2. С. 45-55.:

1. Недостаточное финансирование системы здравоохранения со стороны государства. По своей экономической природе система здравоохранения является весьма затратной - затраты на ее содержание составляют в среднем 6-8 % расходной части бюджетов развитых стран. Даже для благополучных стран такая бюджетная нагрузка обременительна, не говоря уж о государствах с развивающейся экономикой, для которых зачастую это становится непосильной нагрузкой.

Результатом сокращения финансирования становятся невысокое качество медицинского обслуживания, моральное и физическое устаревание материально-технической базы медицинских учреждений и, безусловно, низкие заработные платы медицинского персонала. Туманные перспективы развития государственной системы здравоохранения и низкие доходы заставляют врачей и средний медицинский персонал переориентироваться на медицинский бизнес, в рамках которого можно за счет профессиональных знаний и личной инициативы рассчитывать на финансовый успех.

2. Формирование условий для самореализации врачей. Обретение возможности для врачей организовать собственный бизнес способствовало организации многих видов предпринимательской деятельности в сфере медицины. Так, в нашей стране получили значительный толчок к развитию малые формы медицинского бизнеса (в гинекологии, стоматологии, гомеопатии, сексологии, пластической хирургии и других), не требующих значительных единовременных финансовых вложений.

Следует отметить, что процессы перевода здравоохранения на рыночные условия функционирования коснулись и государственных учреждений здравоохранения. При этом одна часть медицинской отрасли перешла в частные руки и акционировалась (например, аптечный и санаторно-курортный секторы), другая стала применять рыночные механизмы в государственных медицинских учреждениях в виде оказания платных медицинских услуг.

3. Появление достаточного потока платежеспособных пациентов, желающих получить высококачественное медицинское обслуживание.

Особенностью государственной системы здравоохранения является ее ориентация на некие усредненные стандарты и нормативы обслуживания населения, ее основные критерии - массовость, доступность, бесплатность (или низкая стоимость). С ростом доходов определенной части населения существующая система медицинского обслуживания начинает во все большей степени входить в противоречие с потребностями пациентов, многие из которых не желают довольствоваться дешевыми, но низкокачественными услугами здравоохранения. Платежеспособные клиенты предъявляют спрос на высокотехнологическое и дорогостоящее лечение; для этой категории пациентов главный критерий не экономичность, а качество и эффективность.

4. Изменение отношения населения к платной медицине. Ускоренному развитию медицинского бизнеса в немалой степени способствует изменение отношения населения к платной медицине. С течением времени в обществе сформировалось понимание необходимости использования различных форм медицинского бизнеса.

Все эти предпосылки способствовали развитию частного сектора в здравоохранении нашей страны.

По оценкам исследователей, характерной особенностью развития частного сектора в здравоохранении Российской Федерации является то, что частная медицина фактически отделена от государственной, используются только общие лицензионные требования, предъявляемые к медицинским учреждениям.

В этих условиях конкуренция существует лишь между частными медицинскими учреждениями, что способствует успешному развитию частной медицины, а между государственными и негосударственными учреждениями здравоохранения конкурентные отношения по-прежнему не складываются. Поэтому главный результат такого рода конкуренции - повышение качества медицинских услуг в государственном секторе здравоохранения по-прежнему остается недостижимым. Таким образом, не выполняется основная задача развития частного сектора - доступная качественная медицинская помощь для всех граждан РФ.

Согласно опыту многих стран мира, потребностям населения в наибольшей степени отвечает система здравоохранения, в рамках которой представлены как государственный, так и частный секторы, при условии их гармоничного дополнения друг друга.

В здравоохранении частный сектор обладает рядом преимуществ перед государственным, самым главным из которых является то, что частный сектор свободен от политических и административных недостатков, считающихся характерными для государственных бюрократических организаций.

Развивая частное здравоохранение, государство может перенаправлять высвобождающиеся государственные ресурсы с целью предоставления помощи малоимущим, а та часть населения, которая имеет возможность платить за медицинские услуги и желает их получить, будет искать их вне государственного сектора.

Частный сектор здравоохранения способен стать инструментом модернизации всей системы. Однако развитие частного здравоохранения, формирование конкурентных отношений между государственными и негосударственными учреждениями здравоохранения связаны с рисками снижения доступности медицинской помощи для отдельных слоев населения, не способных участвовать в ее оплате и ростом затрат на здравоохранение. С целью снижения подобных рисков необходимо повышение прозрачности государственного финансирования здравоохранения, оптимизация форм государственного контроля за оказанием медицинской помощи. Также представляется важным развитием форм взаимодействия государственного и частного сектора, в том числе и для решения существующих проблем в системе здравоохранения нашей страны.

Резюмируя вышеизложенное, отметим, что деятельность по сохранению и укреплению здоровья населения является одной из важнейших функций любого государства. В нашей стране охрана здоровья каждого гражданина РФ гарантируется основным законом - Конституцией РФ, а также другими нормативными актами (например, Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Деятельность по охране здоровья реализуется в рамках системы здравоохранения, представляющей собой совокупность общественных отношений, сформированных в процессе осуществления государством функции по охране здоровья граждан. В структурном плане в состав системы здравоохранения входят различные типы организаций и учреждений: федеральные и региональные органы и учреждения здравоохранения; органы и учреждения государственной системы обязательного медицинского страхования; частные медицинские учреждения и частнопрактикующие врачи; общественные, религиозные медицинские организации, фонды, организации и учреждения милосердия и благотворительности.

Современное состояние системы здравоохранения нашей страны характеризуется наличием серьезных проблем, решить которые не удалось за годы более чем 20-летного реформирования данной сферы. К числу ключевых проблем относятся дефицит и неоптимальная структура медицинских кадров, неоптимальная структура и дефицит коек, недостаточная оснащенность и неэффективное использование дорогостоящего оборудования, низкие объемы высокотехнологичной медицинской помощи, неудовлетворительное качество медицинской помощи, дефицит государственного финансирования и др.

Во многом данные проблемы государственной системы здравоохранения обусловили широкое развитие частного сектора в здравоохранении - на сегодняшний день составляющего порядка 22 % всех медицинских организаций в нашей стране.

Характерной особенностью развития частного здравоохранения в РФ является то, что он фактически обособлен от государственного, поэтому отсутствует конкуренция между государственными и частными медицинскими организациями. Таким образом, не выполняется основная задача развития частного сектора - доступная качественная медицинская помощь для всех граждан РФ. Необходимость решения этой проблемы актуализирует поиск новых, более эффективных моделей и организационных форм взаимодействия властных и предпринимательских структур.

О.В. Гончарова,

главный специалист ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава, г.Москва

СОСТОЯНИЕ И ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ЧАСТНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Согласно ст. 41 Конституции РФ, в стране гарантировано развитие трех систем отечественного здравоохранения: государственной, муниципальной и частной. В Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан (в редакции Федерального закона от 02.03.98 № Э0-ФЗ), раздел III «Организация охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статьи 12, 13, 14, даны определения существующих систем здравоохранения.

Так, «к частной системе здравоохранения относятся лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью». Кроме того, в нее входят образовательные учреждения, создаваемые и финансируемые частными предприятиями, учреждениями и организациями, общественными объединениями, а также физическими лицами.

Но опыт многих стран мира свидетельствует, что система здравоохранения одна. Она должна носить государственный характер и пониматься как система обязательств государства в организации и обеспечении своих граждан доступной, высококачественной и эффективной медицинской помощью. Очевидно, правильным шагом могло бы стать внесение поправки в п. 2 статьи 41 Конституции РФ, разделившей отечественное здравоохранение на государственную, муниципальную и частную системы здравоохранения. Это предложение было внесено в Резолюцию Пироговского съезда врачей, состоявшегося в сентябре 2006 года .

Формально история российской частной медицины не прерывалась с дооктябрьских времен: советская власть не решилась полностью запретить работать частнопрактикующим стоматологам: их облагали высокими налогами, частыми проверками, вызывали на допросы по подозрению в незаконном обороте золота, но не ликвидировали. В большинстве стран мира стоматология почти целиком частная, и государство выделяет минимальные средства на базовые гарантии (все, что не входит в гарантии, оплачивается пациентом). По мнению заместителя Председателя Государственной Думы РФ, академика РАМН Н.Ф. Герасименко, «в ближайшем будущем стоматология может приватизироваться. Если денег не хватает даже на содержание скорой помощи, нужно выбирать какие-то отрасли, которые можно коммерциализировать. Стоматология и сейчас уже фактически платная на 90%, поэтому она вполне справится. Надо сказать, что приватизация сектора не исключает и возможности

О.В.Гончарова, 2010 г.

размещения определенного социального государственного заказа» .

Впервые, в 2006 году, сведения о частных медицинских организациях Российской Федерации были выделены в форме государственного статистического наблюдения № 1-здрав, формирующегося территориальными органами статистики. Число частных амбулаторно-поликлинических учреждений в Российской Федерации в этом году составило 4206 (по сравнению с 13 583 государственными и муниципальными амбулаторно-поликлиничес-кими учреждениями), а число частных больничных учреждений - 148 (по сравнению с 7478, соответственно). Специализация коечного фонда частных организаций представлена следующим образом: хирургические койки - 29,7% от всех коек, терапевтические - 26,1%, гинекологические - 10,4%, офтальмологические - 6,8%, неврологические - 10,0%, наркологические - 3,2%. Дальнейшее развитие частного сектора здравоохранения происходило высокими темпами .

Размещение его субъектов по федеральным округам характеризовалось неравномерностью. Так, в Центральном федеральном округе, по состоянию на 2007 год, их число составило 1529 (28,5% от общего количества), в Приволжском округе - 1031 (19,2%), в Сибирском - 818 (15,2%), в Северо-Западном - 596 (11,1%), в Уральском - 487 (9,1%).

Что касается кадровых ресурсов, то в медицинских организациях частного сектора здравоохранения в 2008 году работало более 32 тысяч врачей и 37 тысяч среднего медицинского персонала, что составило 4,5 и 2,4%, соответственно, от общей численности этих категорий медицинских работников. Среди всех врачей около 14% составляли терапевты, 5,5% - акушеры-гинекологи, 4,6% - хирурги, 3,4% - офтальмологи, 3,3% - дерматовенерологи, 3,0% - врачи ультразвуковой диагностики, по 2,5% - неврологи и педиатры, 2,3% - врачи лабораторной диагностики.

Важной новой тенденцией развития частного сектора здравоохранения в Российской Федерации являются формирование и расширение частных медицинских сетей. В настоящее время в России действуют следующие типы частных медицинских сетей:

Корпоративная сеть - медицинское предприятие, в состав которого входят более двух клиник, принадлежащих одному владельцу (сетевые клиники «Медэкспресс», «Евро-медпрестиж», «Центр флебологии», «Медси», «Ортос», «Центродент», Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем, «Национальный медицинский центр» и др.);

Франчайзинговая сеть организаций (стоматологические клиники «Дента Вита», сеть лабораторий «Инвитро» и др.);

Некоммерческий альянс - сеть организаций, использующих единый брэнд без выплаты франшизы за его применение (сеть клиник, объединенных брендом «Эксимер», и др.);

Сеть организаций с правом использования торговой марки (без соблюдения единой с головной клиникой технологии ведения бизнеса и выплат роялти). В такой форме существует сеть клиник «Он Клиник».

Детальная типология частных медицинских организаций представлена С.В. Шишкиным в 2009 году :

Многопрофильные клиники - организации, аналогичные традиционной поликлинике по набору медицинских специальностей;

Разнопрофильные клиники - организации, объединяющие врачей нескольких медицинских специальностей, не являющихся смежными. В большинстве случаев они называют себя многопрофильными клиниками, однако число специальностей в них недостаточно для функционирования в качестве поликлиники. Диагностические возможности таких клиник, как правило, уже, чем у многопрофильных; лабораторная диагностика часто отдается на аутсорсинг;

Специализированные клиники - организации, работающие в определенной меди-

№4 Менеджер

ЗОЮ здравоохранения /

цинской области (или в нескольких, но, в отличие от «разнопрофильных» клиник, набор специальностей не случаен, а отражает определенную концепцию оказания медицинской помощи).

Преобладающими в Российской Федерации являются специализированные клиники, доля которых превышает 80%. Однако наблюдается тенденция к расширению спектра медицинских специальностей, предлагаемых частными клиниками, поэтому доля специализированных частных медицинских организаций может снизиться.

Примерно 70% из специализированных клиник работают в областях: стоматология, гинекология, акушерство, андрология, венерология, дерматология, репродуктология, урология, косметология; около 30% составляют клиники, занимающиеся лечением офтальмологических болезней, наркотической, алкогольной и никотиновой зависимостей, снижением веса. Клиники, специализирующиеся на лечении болезней нервной, сердечно-сосудистой систем, ЛОР-органов, аллергических болезней, представлены в единичном числе. В области гомеопатии и мануальной терапии работают, как правило, частнопрактикующие врачи. Развиваются частные медицинские организации, занимающиеся лабораторной диагностикой. Часто они создаются при предприятиях, производящих тест-системы для лабораторной диагностики, при исследовательских учреждениях, где, кроме выполнения исследований, предлагают дополнительные услуги врачей-консультантов.

Что касается состояния частного сектора здравоохранения г. Москвы, то в нем преобладают организации, основным видом деятельности которых является стоматология (59,2%), на втором месте - акушерство и гинекология (13%), на третьем - многопрофильные (9,8%) и др.

Проведенный анализ форм собственности частных медицинских организаций г. Москвы свидетельствует о значительном преобладании обществ с ограниченной ответствен-

ностью (ООО) - 84,6% по сравнению с другими формами.

Среди новых тенденций в развитии частного сектора здравоохранения г. Москвы важно отметить создание поликлиник семейного типа и педиатрических отделений. С чем это связано? Как известно, государственная поликлиническая служба последние 10-15 лет переживала нелучшие времена. В странах, где большинство населения получало медицинскую помощь в первичном звене, основные финансовые средства (до 50%) направляли именно ему. В Российской Федерации этому направлению длительное время выделяли не более 20%, поэтому, например, в отдельных административных округах г. Москвы укомплектованность участковыми терапевтами и педиатрами снизилась до 35%, причем работали в этой службе в основном люди предпенсионного и пенсионного возраста. Участковые терапевты и педиатры государственных учреждений оказались не готовыми выполнять многие вполне доступные им функции узких специалистов (так, например, до 80% детей участковые педиатры направляли на консультации к этим специалистам, в то время как в зарубежных странах эта цифра составляет не более 15-20%, и они привлекаются только для радикальных вмешательств). Соответственно значительную часть финансовых средств «поглощали» узкие специалисты, а это снизило финансовую обеспеченность участковых врачей, и они стали исчезать.

Частная медицина г. Москвы мгновенно отреагировала на эту ситуацию созданием семейных поликлиник в разных административных округах г.Москвы, где одновременно функционируют взрослые и детские отделения.

Но что мешает развитию частной медицины? Согласно данным Интернет-опроса, проведенного в 2007 году региональными отделениями Первой общероссийской ассоциации врачей частной практики, это:

Современный порядок лицензирования - 40%,

Несовершенство законов - 22,86%,

Коррупция - 17,4%,

Непредсказуемость нормативов - 8,57%,

Налоги - 8,57%,

Прессинг санитарно-эпидемиологической службы - 2,86%.

Но, очевидно, что проблемы частной медицины регионов РФ и г. Москвы различаются по значимости. Среди основных проблем частного сектора здравоохранения г. Москвы можно выделить следующие.

Проблема помещений

Одним из главных факторов, сдерживающих развитие частной медицины в г. Москве, является проблема помещений. Строительство собственных зданий большинству частных клиник не по карману, а без подходящего помещения клиника никогда не получит лицензии на соответствующий вид медицинских услуг, каковы бы ни были ее кадровые и «аппаратные» возможности. Сегодня большинство частных медицинских организаций выходит из положения с помощью аренды, но спрос на этом рынке пока еще явно превышает предложение.

Проблема «взаимодействия» государственного и частного секторов здравоохранения

Очевидно, что для развития здравоохранения необходимо наличие конкуренции. Учреждениям, опирающимся на систему обязательного медицинского страхования, теоретически должны составить конкуренцию клиники, сотрудничающие с системой добровольного медицинского страхования и частный сектор здравоохранения.

Нужно признать, что ни в одной стране мира не удалось создать систему здравоохранения, которая бы полностью удовлетворяла интересам общества и правительства, но секрет идеальной системы здравоохранения состоит в сбалансированном развитии секторов, особенно государственного и частного. При этом у каждого из них, конечно, есть свои недостатки и достоинства.

Но возможна ли вообще в Российской Федерации и, в частности, в г. Москве частная медицина в тех объемах, в которых она существует на Западе? И заинтересовано ли государство в развитии частного сектора медицинских услуг? Оно, как никто другой, должно быть в этом заинтересовано, так как, во-первых, через частный сектор здравоохранения привлекаются личные средства граждан, что позволяет повернуть теневой оборот в легальное налогооблагаемое русло и увеличить поступления в бюджетные фонды всех уровней; во-вторых, увеличиваются отчисления во внебюджетные фонды (пенсионный, ОМС, социального страхования) за счет создания высокооплачиваемых рабочих мест для врачей.

Проблема демпингования рыночных цен

Ни для кого не секрет, что бюджетное здравоохранение недостаточно финансируется государством и поэтому вынужденно нарушает Конституцию РФ, занимаясь оказанием платных медицинских услуг на базе бюджетных (федерального и муниципального подчинения) лечебно-профилактических учреждений. Получается, что фактически в России существуют две «системы» платной медицины. Причем проблемы прямой «оплаты-благодарности» пациента медицинскому персоналу, порой превращающиеся в практику вымогательства, в значительной степени компрометируют и снижают эффективность платных услуг в здравоохранении.

Реальное противодействие бюджетных медицинских учреждений частным организациям наиболее широко проявляется в практике демпингования рыночных цен. Статус государственных и муниципальных учреждений дает им возможность пользоваться значительными материальными благами бесплатно, «частники» же за все вынуждены платить сами. По этой причине врачи частной практики вынуждены отказываться от некоторых видов медицинских услуг не потому, что на них нет спроса, а потому, что их оказывать невыгодно в условиях отсутствия

Менеджер

антидемпинговых механизмов. Вот почему профиль работы большинства частных медицинских организаций в г. Москве ориентирован на оказание лишь высокодоходных видов медицинской помощи (стоматология, гинекология, урология и др.). Нельзя забывать и о вероятности исковых претензий к частной клинике. С одной стороны, врач частной практики несет персональную моральную, финансовую и юридическую ответственность за недобросовестность или несоответствие предъявляемым к нему требованиям. С другой стороны, есть и недобросовестные пациенты, желающие извлечь финансовую выгоду. Такая практика существует повсеместно, но особенно это выражено в г. Москве. При этом прежде всего страдают владельцы частных медицинских центров, с которых, как считает обыватель, в отличие от «бедных» государственных, всегда есть что получить. Поэтому, наряду с постоянным повышением качества медицинских услуг и необходимостью четкого соблюдения стандартов медицинской помощи, вынужденной является практика частичного закладывания в цену медицинских услуг издержек на страхование от подобных исков .

Таким образом, платные услуги в здравоохранении - это не столько доходное пред-

принимательство, сколько предпринимательство наиболее высокого риска.

Проблема страхования в частном секторе здравоохранения

Социальное страхование в западных странах основано на принципе солидарности: здоровые платят за больных, богатые за бедных, молодые за старых. И это сочетается с отрегулированными схемами контроля и расчетов между страховыми организациями и медицинскими учреждениями. В настоящее время в России фонды ОМС мало заинтересованы в «установлении отношений» с частным сектором здравоохранения. Это явилось причиной того, что частные клиники с целью доступности цен на медицинские услуги часто отказываются от посреднических услуг страховых компаний (которые нередко заинтересованы просто в «снятии» денег за оказанные медицинские услуги) и работают напрямую с пациентами.

Очевидно, что развитие частного сектора здравоохранения, здоровая конкуренция качества медицинских услуг, разумное использование потенциала и возможностей частного сектора могут способствовать реализации конституционных гарантий граждан на получение качественной медицинской помощи.

1. Герасименко Н.Ф. Реформы в стоматологии//Эеп1а1-геуие. - Информационный стоматологический сайт. - 2005.

2. Резолюция VI (XXII) Всероссийского Пироговского съезда врачей. - М., 2006.

3. Мисюлин С.С.Платные медицинские услуги в государственных учреждениях в современной системе здравоохранения России//Вестник Росздравнадзора. - 2009. - № 1. - С. 24-29.

4. Шишкин C.B. Анализ перспектив развития частного финансирования здраво-охранения^Научные труды Института экономики переходного периода. - № 125Р. - М.: ИЭПП, 2009. - 112 с.

Комаров Ю.М., докт. мед.наук, проф., засл.деят.науки РФ

Как известно, в мире сложилось несколько моделей здравоохранения: преимущественно государственно-бюджетная, с обязательным социальным (медицинским) страхованием, с преимущественно добровольным (частным) страхованием, частная медицина и смешанные варианты в разных пропорциях. Надо сразу сказать, что наиболее древней является частная модель здравоохранения, зародившаяся на заре человеческих отношений и предполагавшая непосредственную плату за оказанную медицинскую помощь. Однако в связи с развитием медицины, совершенствованием ее оснащения стоимость медицинской помощи непрерывно возрастала и у многих граждан уже не было возможности ее оплатить непосредственно. И тогда возникло понятие солидарности, когда все платят понемногу на постоянной основе, но оплата медицинской помощи производится только нуждающимся в ней. В зависимости от держателя этих средств и возникли остальные модели здравоохранения по типу существовавших ранее касс взаимопомощи. Если собираемые средства аккумулировались в страховых организациях (фондах, страховых компаниях, больничных кассах и т.д.), то возникала система медицинского страхования со своими правилами, законами и взносами, с отличиями между обязательным и добровольным страхованием. Если же эти средства собирало государство в виде налогов, то оно же оплачивало из бюджета оказанную медицинскую помощь. Сразу необходимо подчеркнуть, что система медицинского страхования, включая ОМС, не только зародилась в недрах частной медицины, но и функционирует в условиях частной медицины (частнопрактикующие врачи, частные коммерческие и некоммерческие клиники и т.д.), для которой она и предназначена. И это хорошо видно на примере стран, в которых действует медицинское страхование. А это означает, что дальнейшее развитие несовершенного и имеющего множество принципиальных недостатков бюджетно-страхового гибрида в нашей стране неизбежно ведет к повсеместной частной медицинской практике с приватизацией существующих государственных и муниципальных медицинских учреждений (после их оснащения за государственный счет и вначале сдачи в концессию), что является губительным для населения и страны в целом. Мировой опыт показывает, что подавляющее большинство развитых стран в послевоенный период осуществили переход от медицинского страхования к государственно-бюджетной модели, как более ответственную, экономную и результативную, остальные сохранили медицинское страхование в условиях преимущественно частного здравоохранения и только одна страна (Израиль) изменила государственную модель на страховую. Мы не будем на этом подробно останавливаться, ибо все это в подробностях изложено во многочисленных публикациях и в «Основных положениях Стратегии охраны здоровья населения РФ на период 2013-2020 гг. и на последующие годы», подготовленных в 2013 г. группой экспертов в рамках Комитета гражданских инициатив. Обозначим только основные черты, характеризующие здравоохранение разных развитых стран с различными моделями. К ним относятся:

1.Прозрачность и подотчетность действий правительств в области здравоохранения, взвешенность, широкое и длительное (от 5 до 14 лет) обсуждение предлагаемых преобразований, которые коснутся всех, при активном участии профессиональных медицинских ассоциаций.
2.Сохранение и укрепление общественного характера здравоохранения, основанного на принципах солидарности, социальной справедливости, равной доступности медицинской помощи для всего населения и единых стандартов её оказания, независимо от места жительства и дохода.
3.Значительное повышение, в т.ч. законодательным путем, ответственности местных органов власти за здоровье, здравоохранение и охрану здоровья.
4.Сочетание децентрализации медицинских учреждений и централизации стратегического планирования при общей демократизации здравоохранения.
5.Изменение функций и задач органов управления здравоохранения разных уровней, в первую очередь, национального уровня, сообразуясь с новыми реалиями жизни.
6.Изменение статуса медицинских учреждений путем частичного их перевода в некоммерческие организации при сохраняющихся гарантиях на оказание бесплатной медицинской помощи и усилении влияния на их работу со стороны общественности, включая попечительские советы.
7.Сдерживание достаточно быстро растущих расходов на здравоохранение на уровне 7-8% ВВП за счет непрерывного поиска наиболее рациональных форм и методов оказания медицинской помощи населению.

8.Развитие в государственно-бюджетных моделях вместо распределительной системы договорных отношений между органами здравоохранения и медицинскими учреждениями с прописанными объемами, качеством и ожидаемыми результатами, что в принципе соответствует государственному заданию.
9.Существенное ограничение платных услуг и не поощрение соплатежей пациентов; частное медицинское страхование большей частью является дополняющим, т.е. частично или полностью покрывающим услуги, не включенные в государственные схемы, и добавочным, т.е. расширяющим возможность выбора, и только в отдельных случаях оно является замещающим. Например, в Канаде государство покрывает почти половину расходов граждан на лекарства, выписанные по рецепту врача, врача, который за деньги оказал медицинскую помощь своему пациенту, могут осудить и подвергнуть тюремному заключению, а провинция, где это произошло, будет финансово наказана.

10.Поиск оптимальных для каждой страны сочетаний финансирования из налогов и средств ДМС (для государственно-бюджетных моделей) с дополнением обязательных страховых взносов для системы ОМС, а также сочетания разных вариантов оплаты труда врачей и других медработников.
11.Не деление различных видов медицинской помощи на платные и бесплатные, а выделение состоятельных групп пациентов (около 30%), которые не подлежат оказанию медицинской помощи за счет общественных средств (например, в Нидерландах- от 3000 евро в месяц, в Германии- от 3600 евро в месяц)
12.Повсеместный отход от отдельных элементов рыночных отношений внутри государственно-бюджетной системы здравоохранения, в т.ч. от конкуренции больниц; однако внешние отношения здравоохранения строятся по рыночному принципу "спрос- предложение" (обеспечение лекарствами и продуктами питания, услуги прачечной, уборка помещений и т.д.). Определенные преимущества национального (государственного) здравоохранения, прекрасно существующего в странах с рыночной экономикой (что уже само по себе означает, что рынок имеет отношение только к экономике), перед сложной системой медицинского страхования
13.Значимая роль профессиональных врачебных организаций, врачебных палат и медицинских ассоциаций в решении стратегических, тактических и правовых вопросов здравоохранения, а также в самоуправлении профессиональной врачебной деятельностью.

14.Конвергенция систем здравоохранения, когда частно-страховое здравоохранение США становится более социализированным с усилением государственного влияния, а в государственно-бюджетные модели встраиваются отдельные атрибуты медицинского страхования. О конвергенции разных мировых систем здравоохранения в сторону принципов социальной справедливости говорил еще в 1980-х годах известный американский политолог Марк Филд.

В Конституции РФ (статья 41, п.2) записано о необходимости принятия мер по развитию государственной, муниципальной (которая благодаря проведенной оптимизации «дышит на ладан») и частной систем здравоохранения. Пока частная медицина не получила должного развития, хотя отдельные частные клиники работают на уровне лучших мировых стандартов. Число больниц с частной формой собственности составляет всего 1.8%, а на селе и того меньше- 0.37%. Число больничных коек в частных клиниках составляет только 0.3% от всех больничных коек в стране.

Объемы оказываемой частными клиниками амбулаторно-поликлинической помощи несколько выше и достигают 3.9%, однако количество персонала от всех занятых насчитывает 4.5%, что позволяет более оперативно, без очередей оказывать медицинскую помощь при более внимательном отношении к пациентам.

Частная медицина сосредоточена преимущественно в крупных и меньше- в средних городах. Между тем, на селе проживает 26.3% населения страны, а в малых городах- 46% городских жителей. Но там развивать частную медицину экономически невыгодно. Помимо пока еще слабого спроса на частную медицину, постоянно возводятся административные барьеры.

Вывод: пока частная медицина занимает малую часть всего сектора здравоохранения. В европейских странах на нее приходится от 4-5% до 10% всего объема оказываемой медицинской помощи.

При государственно-бюджетной модели частная медицина на отдельные виды медицинской помощи может получать государственное задание на договорной основе.

В целом пока отношение к частной медицине со стороны большинства органов здравоохранения оставляет желать лучшего и во многих случаях (например, при обсуждении тарифов) ее представители просто игнорируются. Между тем с 2013 г. частная медицина получила право участвовать в системе ОМС. Однако, вхождение в систему ОМС никаких особых перспектив частной медицине не сулит в силу следующих причин:

Из-за низких тарифов, к участию в разработке которых частные клиники практически не допускаются, и в которые не входят все расходы частных клиник (например, аренда помещений)

Из-за включения в систему ОМС, фактически в те же самые деньги, скорой медицинской помощи, а несколько позднее- и высокотехнологичной медицинской помощи; кстати, после перевода скорой медицинской помощи в систему ОМС зарплата медиков Московской области снизилась на треть, более того, их в С-Петербурге обязали выезжать на каждый поступивший вызов, игнорируя прописанные поводы для вызова скорой и неотложной помощи, что привело в 40% случаев к необоснованным вызовам и, соответственно, к высокой доле ненужных затрат. Аналогичная ситуация отмечена практически на всей территории страны.

Из-за необходимости оплаты из средств ОМС и из платных услуг (ни в федеральном, ни в региональном бюджетах на это средств нет) обещанное повышение зарплаты врачам (в 2 раза выше средне регионального), средним и младшим медработникам (на уровне средней оплаты по региону).

Бюджет ОМС не резиновый и даже сейчас территориальные программы государственных гарантий покрываются финансированием примерно на 75%.

А это означает, что вопросы оплаты труда, как предвыборное обязательство Президента РФ, будут находиться под жестким контролем в ущерб всем остальным тратам, в т.ч. и для частных клиник из системы ОМС.

Как известно, Минэкономразвития подготовило законопроект о государственно-частном партнерстве (ГЧП), согласно которому государственные медучреждения могут сдаваться в аренду частным клиникам или в концессию с возможным субсидированием из бюджета. Но партнерство- это объединение, это отношения, построенные на общих интересах при равноправии сторон. Однако участие частной медицины в решении государственных задач не может считаться партнерством в силу разных интересов: бизнес продает товар, а государство платит за него. Во многих странах государственные и частные системы являются независимыми друг от друга и не перекрещиваются. Более того, само понятие ГЧП неправомерно, т.к. ни в одной стране государственные медучреждения не взаимодействуют с частными и потому там развивается общественно-частное партнерство (Public- Private Partnership). При ГЧП будет нарастать платность медицинской помощи, дальнейшая коммерциализацией и приватизацией (и для этого рельсы уже проложены), что приведет страну к губительной системе полностью платной медицины. Кстати, в Дании всем жителям медицинская помощь врачами общей практики оказывается бесплатно, а консультативная и лечебная помощь врачами-специалистами в амбулаторных и стационарных условиях по направлению врачей общей практики также бесплатно, кроме стоматологии и физиотерапии, для чего предусмотрены соплатежи пациентов, но в пределах реальных доходов граждан. Частные медицинские учреждения работают независимо и не создают там какую-либо конкуренцию государственной системе здравоохранения. Система функционирует, как это и должно быть, при контроле со стороны общественности.

В.Кукушкин из Консалтинговой группы ЭВЕНТУС (2012) приводит данные по Великобритании, где частный капитал вложит в здравоохранение значительные средства в течение 20 лет, и данные по Германии, где с привлечением частного капитала строится до 22% новых больниц. Но это никак нельзя назвать ГЧП при оказании медицинской помощи, поскольку в Великобритании- это только дополнительные вложения, а в Германии и так все больницы практически негосударственные. Другое дело (по свидетельству министра Минэкономразвития А.Белоусова), когда частные фирмы или отдельные предприниматели берут коммерческий кредит (при поручительстве государства) и на эти деньги строят частные поликлиники и больницы, оснащают их. Иначе говоря, при этом предполагается развитие частной медицины, а не передача рентабельных и хорошо оснащенных государственных и муниципальных медицинских учреждений в частные руки. Возникает вопрос, в каких случаях возможно взаимодействие частной медицины с государственно-бюджетной моделью? В принципе это возможно в качестве:

Дополнения, когда частные клиники развивают отсутствующие в государственных медицинских организациях необходимые виды помощи (например, интегрированный медицинский уход, паллиативная помощь и т.д.);

Замещения, когда при одних и тех же видах помощи они в частных клиниках оцениваются как более оперативные, качественные и доброжелательные, хотя врачи везде с одной и той же подготовкой по одним и тем же прогораммам.

Из всего населения только 6.2% готовы выбрать частную клинику для амбулаторного лечения. Частная медицина, в основном, не рассчитана на бедных и относительно бедных людей (а таковых у нас в совокупности 70%), не рассчитана она и на очень богатых, которые предпочитают лечиться за рубежом. Пациентами частной медицины могут быть некоторые люди из числа относительно бедных (эпизодически), родственники богатых людей и, главным образом, представители постоянно растущего среднего класса. Средний класс, как известно, в развитых странах является основой демократии и экономики. Перспективную структуру населения по доходам можно представить следующим образом:

Весьма состоятельные и богатые- 10% (сейчас- 20%), за счет возможной смены собственников и смены места пребывания

Средний класс (по нашим меркам)- 20% (сейчас менее 10%) в связи с развитием малого и частично среднего бизнеса.

Бедные- 50% (сейчас- 40%) в связи с непредсказуемым и несдерживаемым ростом цен.

Нищие- 20% (сейчас- 30%) в связи с уменьшением естественным путем.

Отсюда видно, что поляризация населения не исчезнет, но перспективы у частной медицины благоприятны в связи с ростом доли среднего класса.

Вместе с тем, частной медицине лучше, с одной стороны, развиваться без какой-либо связи с государственными структурами, а, с другой,- не выпячивать свои достижения, ибо в современных условиях могут найтись люди, которым понравится этот бизнес и они смогут итеративными усилиями прибрать его к рукам.

На будущее частной медицине следует интенсивнее развивать востребованные виды медицинской помощи, которые либо не может обеспечить государственное здравоохранение либо делать тоже самое только более качественно и с лучшими результатами. Именно так и поступают в Саратове, где объемы помощи, оказываемой частными клиниками, превышают средние показатели по стране.

Перспектива- не за однопрофильными, а за многопрофильными частными клиниками. При этом обязательно должна быть оценена и учтена их прибыльность.

Необходимо также шире использовать солидарную систему ДМС, поскольку сейчас на долю ДМС в частных клиниках приходится всего 7.9% поступающих средств, а основной доход приносят прямые платежи граждан и заключенные договора с предприятиями и фирмами.

Примеров успешно функционирующих частных клиник уже есть немало, среди них можно выделить многопрофильную клинику Центр эндохирургии и литотрипсии проф. А.С.Бронштейна, работающую на самом современном уровне, клинику СМС и многие другие.

Конференция под названием «Частная медицина: состояние и перспективы развития» прошла 27 октября 2011 г. в пресс-центре ИТАР-ТАСС. Представители частного здравоохранения обсудили проблемы отрасли.

Устойчивое развитие рынка платных медицинских услуг в России сопровождается рядом острых проблем, с которыми сталкивается отрасль. В последние годы доля платных услуг в системе российского здравоохранения неуклонно растет. Рост происходит как за счет платных услуг частных и государственных организаций, так и за счет теневых платежей. Поэтому назрела острая необходимость сформировать «прозрачные» и понятные отношения в сфере платных медицинских услуг, считают представители профессионального сообщества.

Едины и непобедимы

Конкуренция с государственной системой здравоохранения, недобросовестные представители отрасли частной медицины, нерешенные проблемы в системе ОМС – все это и многое другое подводит участников рынка к выводу: представителям отрасли частной медицины необходимо объединяться. Единое профессиональное сообщество, имеющее вес и авторитет в обществе, способное аккумулировать мнения и отстаивать интересы широких групп своих представителей, должно способствовать положительной динамике в решении всех наболевших вопросов. Безусловно, сегодня создано достаточно профессиональных организаций, признают участники форума. Однако ни одна из них не объединяет всех представителей отрасли.

Председатель комиссии по здравоохранению Общероссийской общественной организации малого и среднего предпринимательства ОПОРА РОССИИ Александр Грот возглавляет Ассоциацию частных многопрофильных клиник. Сейчас в Ассоциацию входит 12 участников, а это: более 25 клиник, более 2000 сотрудников, более 800 врачей, более 2 млн услуг в год, более 12 000 операций. Ассоциация активно ведет экспертную работу, участвуя в экспертных площадках Общественной палаты, Московской городской думы, Минэкономразвития и ГД РФ. Взаимодействуют члены организации с Федеральной антимонопольной службой и Минздравсоцразвития РФ.

«Основная цель многим присутствующим здесь очевидна, - заметил Александр Грот , открывая конференцию, – необходимо объединение медицинского сообщества. Надеюсь, эта мысль пройдет красной нитью через все мероприятие».

Частная медицина не вписывается в ОМС

По словам Александра Грота , действующий закон об обязательном медицинском страховании не работает в полную силу. В Москве из более 5000 частных медицинских организаций только 28 клиник подали заявления для участия в ОМС. Президент Ассоциации уверен, что причины кроются в отсутствии одноканального финансирования в Москве и в большинстве других регионов, а также не обоснованно низкий тариф.

При этом в системе ОМС на одного москвича тратится 18 тысяч рублей в год (средства ОМС+ бюджет города). В то же время по программе дополнительного медицинского страхования стоимость составляет 10-12 000 рублей в год. «Получается что средств достаточно, и частные лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) работают на порядок эффективнее, следовательно, могут помочь городу не только решить вопрос качества и доступности помощи для пациента, но и еще сэкономить бюджет», - делает вывод Александр Грот .

Государственно, но платно

Еще одной злободневной темой для отрасли частной медицины станоиятся оказание платных услуг государственными медицинскими учреждениями. Принятый 21 октября во втором чтении законопроект «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» разрешает государственным медучреждениям оказывать платные услуги гражданам. По мнению представителей частной медицины, законопроект достаточно «сырой», а его принятие – преждевременно. «Этот вопрос нужно было тщательно готовить, - говорит Александр Грот . – Например, менять правовой статус платежей по ДМС, проводить большую работу. Она не была проведена, законодатели пошли по наиболее легкому пути. В итоге пациент заплатит за все».

Принятие непроработанного законопроекта может привести к серьезным последствиям. По оценкам экспертов, рынок теневых медицинских услуг уже составляет до 2 % от ВВП, а после принятия закона в таком виде – к 2015 году может достигнуть 3-3,5% от ВВП.

Выбор молодых

Вместе с тем, по оценке Минздрава, российское здравоохранение является государственным более чем на 90%. Как отметил член Общественной палаты РФ Евгений Ачкасов , несмотря на это, на частной медицине лежит большая ответственность. Согласно последним результатам социсследования, 35% выпускников медуниверситетов планируют идти в частную систему здравоохранения. 55% - в государственную. Остальные пока не определились с выбором, но это значит, что они также могут предпочесть частный сектор государственному.

Основная масса выпускников планирует получать 20-30 тысяч рублей после ординатуры, и 50-60 тысяч рублей после пяти-шести лет работы, сообщил Евгений Ачкасов . «А кто может удовлетворить их потребности и желания? Только частная медицина».

Частный = честный?

Еще один вопрос, с которым ежедневно приходится сталкиваться частным медицинским организациям, – негативное отношение население к системе частного здравоохранения. В сознании простого обывателя сложился устойчивый образ частного врача как вымогателя, назначающего избыточные методы исследования с одной только целью – нажиться на пациенте. «Действительно, - признает Евгений Ачкасов , – есть недобросовестные клиники, чья деятельность накладывает отпечаток на всю отрасль. С этим надо бороться. А чтобы бороться, надо разрушать этот стереотип и бороться с появлением таких недобросовестных клиник на рынке». И вновь участники конференции сошлись на том, что помочь разрешить ситуацию сможет создание профессионального сообщества, которое само будет регулировать и определять, кто вправе выходить на рынок платных медицинских услуг, а кто нет.

Вице-президент «Деловой России» Антон Данилов-Данильян увидел перспективу решения вопроса в создании саморегулируемой организации частных клиник. «Тогда вы сами сможете определять кого пускать на рынок, а кого нет», - подчеркнул он. По словам Данилова-Данильяна, «Деловая Россия» готова оказать содействие в создании СРО.

Обозреватель ОПОРЫ-КРЕДИТ Екатерина Дегтярева